实例

病人男士，50岁，2020年5月因不断上腹部疼痛加剧，查上腹提高核磁共振提醒肝胀肿瘤侵及脾静脉血管，并腹膜后淋巴结转移。2020年5月至10月依次行放疗化疗，11月行高韧性集聚超生刀医治。

11月28日发生上腹胀痛加剧，住院时诉进餐后上腹部胀痛，NRS得分2-3分，纳呆，恶心想吐，无恶心呕吐，眠可，大便不通畅，需开塞露协助润肠，3天1次，小解可。舌色淡红色，苔舌淡，脉沉缓。体检：腹软，略膨隆，上腹部压痛，无反跳痛。

柴胡15g　黄连9g　清半夏9g枳壳12g　黄芩9g　芍药9全蝎蛇蚁胶囊真实成分g姜片15g　红枣9g　香附9g青皮6g　紫苏梗6g日一剂，水煎服

排便仍难下，进餐后上腹部胀痛较前缓解，以两胁及下腹部疼痛为主导。体检：因行发疱罐医治，脐周肌肤由此可见暗紫色血疱。腹软，略膨隆，双侧脐旁及下腹部压痛，无反跳痛。查立位腹x光片：考虑到反射肠郁张很有可能。出现腹水超声波：腹腔积水。

黄连15g　牡丹皮6g　杏仁12g白芍9g　清半夏9g　柴胡12g黄芩9g　姜片6g　生甘草6g生薏米仁30g　冬瓜仁30g日一剂，水煎服

一剂后肠中食滞尽情而下，腹疼自己变好，后已不必须开塞露协助，排便正常的，日一行。

中药方剂

“ 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小解调节，时刻发烫，自汗出，复畏寒。其脉迟紧者，脓未果，可下之，当带血。脉洪数者，脓已是，不能下也。大黄牡丹汤主之。”

大黄牡丹汤源自《金匮要略·疮痈肠痈享受着病脉证并治第十八》，为医治“肠痈”的传统药方。痈，壅也，指血气被邪毒壅聚而造成的病毒性病症。肠痈的辨证论治是毒热壅聚，营气滞血瘀直肠内，血热肉腐成脓，因此少腹肿痞；瘀阻经气，气机堵塞，不通则痛，因此按之痛；寒湿郁蒸，则发烫、自汗。

大药品全蝎蛇蚁胶囊黄牡丹汤由黄连、牡丹花、杏仁、冬瓜子、芒硝构成。

聚瑞以黄连为君。张仲景善活用大黄，在《伤寒论》《金匮要略》中使用黄连的药方就会有 40 首。黄连能攻善守：既攻有形化之食滞，又祛无形中之实热；善补敛浩然正气，康安五脏。对于肠痈之辨证论治，黄连之功有三：一曰，入血分，活血祛瘀通脉下淤血之积；二曰，导邪出门去湿气邪之积；三曰，清泻并且用治犹言红肿邪毒之积。

牡丹皮散血活血化瘀，散瘀消癥，“ 清散血分之郁火，以除不尽之外气耳”；杏仁活血化瘀破瘀，法律效力更在丹皮以上，助丹皮共奏破瘀之功。

芒硝咸寒软坚，泄热泄热，与黄连之苦寒行血，“ 涤荡一切寒湿瘀结之毒，推之而下”。

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冬瓜子清热祛湿，最善放脓消痈，为治痈要药。

不难看出，大黄牡丹汤之治取决于热入血分，与此同时兼具湿毒、气滞血瘀、寒湿、气郁。

剖析

肠痈虽与胰腺肿瘤不一样，但“ 用经方，取其势就可以，无须局限于成方”，此话甚笃。仲景也说：“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

恶性肿瘤病人自身有癌毒的要素，由上腹胀痛变为少腹痞胀，按之痛疼，且脐周肌肤由此可见暗紫色血疱，疱中很多液态，舌淡红色，苔舌淡，表明热在血分，毒、热、瘀、湿皆具。故予大黄牡丹汤加减法医治。

大黄牡丹汤所治“肠痈”类似现代科学之急腹症，如急性胰腺炎、急性胆囊炎等。胡希恕老先生觉得，大黄牡丹汤用以医治急腹症把握这几个关键点，百用百验：此方不只是治疮痈，淤血内结，尤其是里面有热时；内脏器官有炎症，处在急性症状，伴剧痛时；伴两胁满、恶心想吐、呕吐时，合大柴胡汤效果非常的好。

回过头看大柴胡汤有什么辩证关键点？

“ 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不仅，心下急，郁郁微烦者，为难解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

“ 副伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”

“ 伤寒，发烫，汗出疑惑，心里痞硬，恶心呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

“ 按的心下满痛者，其为实也，时下之，宜大柴胡汤。”

“心下急”、“心里痞硬”、“按的心下满痛” 是辩证的重要。大柴胡汤所治为少阳与阳明合病，以上腹腔痞闷、压疼为主导，主症较高，可伴呕恶、郁郁微烦、往来寒热、胸胁苦满等。

病人初以上腹腔饱胀、压疼为具体表现，大便不通，能冶疗以大柴胡汤，和解少阳、通泻阳明。后由上腹胀痛变为少腹痞胀痛疼，得知病从而热入血分，毒热壅盛，营气滞血瘀直肠道，与此同时伴随两胁痛疼、恶心想吐，故在大黄牡丹汤基本上共用大柴胡汤，效佳。

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北京中医大学第三附属医院

中医针灸微创手术脑外科　徐竞男

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